英国人也在经历看病难

  向居民提供免费医疗的国民健康服务体系(NHS)一直是英国人的骄傲,甚至被赋予「国宝」的美称。

  根据英国天空电视台的报道,今年5月的一天,患有严重哮喘的凯蒂·希尔(Katie Hill)在一次痉挛发作后感到极度呼吸困难。

  一个小时煎熬的等待后,救护车仍迟迟未至。凯蒂的家人不得不自行驾车送她到医院。

  没想到,在急诊室,面临的是更为漫长的等待。她最终得到医治,已经是8、9个小时以后了。

  天空台的另一篇报道指出,有将近3万的急诊患者要等上12个小时才得到医院收治。

  「保证国内的每个人,不论收入、年龄、性别和职业,都能有平等的机会享受尽可能最好、最前沿的医疗和相关服务。」

  拿长期签证的移民,只要在办理签证时缴纳一笔医疗附加费,也能得到免费看病的待遇。

  就近注册可以提供全科诊疗的全科医生(GP)后,人们就可以随时联络诊所进行咨询就诊。

  如果全科医生判断病情需要到诊所检查和治疗,将提供预约的时间,还可能会将病人转诊至邻近的医院,继续接受免费的专科治疗。

  ◎ 英国兰开夏郡奥姆斯柯克(Ormskirk)的一家GP诊所。图片来源:ITV

  只有一些特殊情况下,NHS的门诊需要另外付钱:比如无论何地都花销不菲的牙科。

  根据个人情况,NHS的牙科诊所将单独收取23.8镑、65.2镑或282.8镑三个档次的诊疗费用(约合人民币200元、530元、2300元)。

  至于紧急的健康问题,则需要像本文开头的凯蒂那样,联系NHS的急诊部门(A&E)。

  受益于这个覆盖人群广泛,且大部分情况下不需要支付诊疗费用的制度,大部分在英国的居民都会自然而然地在公共医疗体系求诊,只有相对较少的高收入人群会额外购买私人的健康保险和服务。

  NHS的存在,为原先可能缺乏资源的,如社会中下层女性、少数族裔、老年人等,提供了获取优质医疗服务的可能。

  正是因为NHS在公平性、易操作性及照护质量上的优点,在美国的联邦基金(Commonwealth Fund)2021年发布的医疗照护比较研究报告中,英国在挪威、德国、美国、加拿大等11个发达国家中排名第四。

  2019年,英国的每千人拥有病床数是2.42,低于经济合作组织(OECD)内欧盟国家的平均数4.64。

  ◎ OECD内部分国家的每千人病床数排名。图片来源:英国医学会(BMA)

  最新数据中,平均每千人拥有的医生数量则是3左右,同样和OECD中欧盟国家的3.7略有差距。

  GP制度,原本能够分担一部分医院的负担。通过在线咨询和诊所就医两种途径,居民注册的全科医生一般能解决掉很多基本的健康问题,无需再转诊至医院。

  另一方面,全科医生本身的数量也有所下降,面对更多的患者,同样可能超负荷运行。

  ◎ GP制度的变化趋势:诊所平均注册居民数上升,而每千人全科医生数、全科诊所总数都在下降。图片来源:英国医学会

  尤其是疫情开始以来,为了把有限的病床尽可能多地留给激增的新冠患者,并减少院内感染的风险,大量患者不得不在家中等候医院提供所需治疗。

  在《每日电讯报》8月23日的最新报道中,英格兰地区的NHS诊疗等候名单现在积压了超过600万人次。

  ◎ 2021年英国大众对NHS整体服务及牙医、全科医生、急救、住院、门诊等不同部门满意率的调查,紫色为「非常和相当满意」,红色为「非常和相当不满」,灰色为「两者皆否」,黑色为「不知道或拒绝回答」。该报告显示,今年NHS的满意度下降,主要原因是「等候时间过长」「NHS人手不足」等。图片来源:Nuffield Trust

  医疗体系超负荷运作的重要原因,是英国政府对NHS的改革并未完全解决医疗体系的供给缺口,疫情期间积压的医疗需求爆发则加剧了这一矛盾。

  ◎ NHS资金来源示意图,其中占比最大的深绿色部分为税收,蓝绿色为国民保险,蓝色为人们额外支付的诊疗费。图片来源:The King’s Fund

  NHS建立于1948年,此时的工党政府信奉凯恩斯主义和福利国家制度,主张通过公共支出建立平等、完善的社会保障体系。

  然而,到了20世纪中后期,英国的经济发展陷入停滞,而通货膨胀率持续走高,该现象又被称为「英国病」。

  为解决经济顽疾,撒切尔夫人的保守党政府采用削减福利开支、公共事业私有化、减税、打击工会等多重措施,通过降低通胀率,振兴英国经济。

  ◎ 撒切尔与时任财政大臣、保守党右翼代表人物杰弗里·豪(Geoffrey Howe),二者主导了这一时期的经济改革。图片来源:Rex Features

  80-90%资金都来自税收的NHS,显然是一项开支巨大的公共事业。在英国工业衰退、经济发展活力不足的情况下,这是一个沉重的负担。

  因此,除了控制财政投入,撒切尔政府还对NHS开展了市场化改革,引入外包服务、「综合管理」及「内部市场」等机制。

  这样做的目的在于控制国家财政对NHS的投入,并通过引入私人保健服务,弥补公共医疗供给的不足。

  「和其他五百万人一样,…..我为NHS缴税;我不去延长等候的队伍,……我行使自己作为自由公民的权利,以个人方式花个人的钱,以便能在我希望的日期、希望的时间去医院,看上我选择的医生,然后快速离开。」

  此后,各届英国政府虽然重新增加了财政投入,也还是沿用了市场化策略,进一步细化了全科诊所经营形式的私有化,以及私人医疗机构的外包、咨询等机制。

  ◎ 英国政府医疗卫生事业支出(2020/2021年的数据不包括应对疫情的支出)。可以看到20世纪80年增速较缓,90年代至21世纪初工党政府执政时期增长较快。图片来源:英国医学会

  在控制支出、提高效率的层面上,这些措施很有成效:在资金有限的条件下,NHS依然维持着运转,医疗市场中也有更多私人机构提供多元化的服务。

  那么,要怎样解释现在数百万人宁愿忍受等待,也不选择自费到私人机构就医,以便尽快解决问题呢?

  ◎ 经济合作发展组织(OECD)成员国基尼系数(居民内部收入分配差异状况)统计。图片来源:OECD

  ◎ 2021年从收入最低到最高五个等级的英国家庭年收入中位数统计。图片来源:英国国家统计署

  提供财务比较数据的英国网站Unbiased显示,涵盖诊疗费用的私人医疗保险的单人年度平均费用为1500镑。

  而根据独立机构myTribe提供的信息,由于私人医保不覆盖购买前已有的病症及急诊、分娩等情况,如果要寻求相关治疗,所需费用都在数千镑以上,最高将近10000镑。

  因此,当公共医疗资源紧张时,社会中上层可以继续享受优质的私人健康服务,其余人则未必。

  在这种情况下,由于低收入人群无法负担高昂费用,私人部门无法按市场化策略的设想补足供给缺口。

  而公共医疗方面,因为资金不足、正式员工紧缺,即使在市场竞争的激励下,NHS的负担能力也无法持续增长,只能靠现有人手勉强维持。

  而在当下,新冠疫情的影响,使此前的隐患突然恶化:随着人们的医疗需求大幅增加且不断累积,现有的医疗体系变得越发不堪重负。

  不仅如此。2016年,当政府强行修改合同,NHS的初级医生(主任医生级别以下的所有医生)因工作待遇进一步恶化、可能无法保证医疗质量而罢工时,一些政客宣称医生们是出于贪婪而绑架大众利益。

  精疲力尽、缺乏个人生活、被政客污名化……大量心情郁郁的医生最终选择离开NHS,进入各种私人医疗机构工作。

  在疫情的影响尚未消退,而英国经济持续恶化的当下,NHS恐怕会面临更严重的考验。

  ◎ 2021年1月,NHS员工抗议鲍里斯·约翰逊政府的薪资政策。图片来源:Unsplash

  9月,NHS的护士极有可能会发起工会成立以来的首次罢工。对于即将上任的下一位英国首相,这会是一大考验。

  撒切尔时代的经济改革,成功减轻了整个社会的「英国病」,然而其中对公共开支的削减和医疗体系市场化,却为病人和医护人员带来了新的困扰。

  目前,保守党内的两位首相候选人利兹·特拉斯(Liz Truss)和里希·苏纳克(Rishi Sunak),似乎都打出了「撒切尔牌」,争相模仿这位盛名和争议兼具的前任。(参见我们之前的文章《英国将迎来第二位撒切尔夫人?》)

  为了挽救再次陷入高通胀率和医疗资源紧张境地的英国社会,她的模仿者需要慎重考虑的,也许正是如何弥补撒切尔政策所遗留的现实矛盾。■

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